BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama :
Ny. M.T
Umur : 31
tahun
Tempat,
tanggal lahir : Tomohon, 5 Mei 1980
Alamat : Bahu,
Lingkungan V
Pendidikan :
Tamat SMA
Agama :
Kristen Protestan
Nama
Suami : Tn. F.P
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Swasta
MRS :
7 Januari 2012 (jam 15.55 Wita)
Anamnesis Utama
Keluhan Utama :
Penderita dikirim dari dokter ahli
dengan G5P3A1 31 tahun, hamil 41 minggu +
bekas SC
Riwayat penyakit sekarang :
- Nyeri perut belum dirasakan
- Pelepasan lendir campur darah (-)
- Pelepasan air dari jalan lahir (-)
- Pergerakan janin (+) saat MRS
Riwayat Penyakit
Dahulu :
- Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, sakit kuning, kencing manis, darah tinggi → disangkal
Riwayat Gemelli
(-) di pihak ibu
BAB/BAK biasa
Anamnesis Kebidanan
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Penderita memiliki riwayat muntah
pada kehamilan muda. Kaki bengkak,
penglihatan terganggu, sakit kepala hebat, kencing terlalu sering, defekasi
tidak teratur, perdarahan, keluar darah dari jalan lahir, darah tinggi dan kejang
disangkal penderita. Waktu hamil, penderita tidak merokok dan tidak minum
alkohol.
Pemeriksaan Ante Natal (PAN)
Penderita melakukan pemeriksaan kehamilan 3 kali di
Puskesmas Bahu dan 1 kali di dokter ahli kebidanan.
Riwayat Haid
Haid pertama dialami pada usia 12
tahun, dengan siklus teratur, lamanya
haid 3 hari. Hari pertama haid
terakhir (HPHT) 23 Maret 2011. Taksiran
persalinan tanggal 30 Desember
2011.
Riwayat Keluarga
Penderita menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 13 tahun dan mempunyai 3 orang anak. Jumlah anak yang
masih diinginkan lagi sebanyak 3 orang.
Riwayat Keluarga Berencana
Penderita pernah mengikuti KB pil,
kemudian penderita berhenti sejak Februari 2011.
Riwayat Kehamilan Terdahulu
- Tahun 1999, mengalami keguguran setelah hamil 2 bulan, tapi tidak di kuret.
- Tahun 2001 lahir bayi perempuan, cukup bulan, lahir spontan letak kepala, ditolong oleh dokter puskesmas, berat bayi 3500 gram, hidup.
- Tahun 2005 lahir bayi laki-laki, cukup bulan, lahir spontan letak kepala, di tolong oleh dokter puskesmas, berat bayi 3600 gram, hidup.
- Tahun 2007 lahir bayi laki-laki, cukup bulan, lahir dengan seksio sesarea atas indikasi letak sungsang, oleh dokter spesialis, berat bayi 3500 gram, hidup.
Pemeriksaan Fisik
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos
Mentis
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20
x/menit
Suhu badan : 36,40C
BB/TB : 77 Kg/155 cm
Gizi : Cukup
Kepala : Simetris
Mata : Konj. an -/-, skl ikt -/-
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : T1/T1,
hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris kiri dan kanan
Jantung : SI-SII normal, bising (-)
Paru-paru : Rhonki
-/-, Wheezing -/-
Abdomen : Hepar
dan lien sulit dievaluasi
Alat
Kelamin : Tidak ada kelainan
Anggota
gerak : Edema
(-), varises tidak ada
Refleks : Refleks fisiologis normal, refleks patologis (-)
Status Obstetrik
TFU : 32 cm
Letak Janin : Letak kepala punggung kiri
BJA : (+) 12-13-12
His : (-)
Pemeriksaan Dalam : portio tebal lunak, arah aksial, pembukaan 1
jari, ketuban (-), pp kepala HI
Laboratorium
Hemoglobin : 11,1 gr%
Leukosit : 8.000 /mm3
Trombosit : 162.000 /mm3
Eritrosit : 4,39 x 106 /mm3
Diagnosa
G5P3A1, 31 tahun,
hamil 41-42 minggu, belum inpartu + bekas SC.
Janin intra uterin, tunggal, hidup, letak kepala.
Sikap
Ø
Seksio Sesarea
Ø
Konseling, Informed
consent
Ø
Sedia donor, setuju operasi
Ø
Laboratorium lengkap, USG, NST
Ø
Observasi tekanan darah, nadi , respirasi, suhu,
his, BJJ
Resume Masuk
G5P3A1,
31 tahun, MRS tanggal 7 Januari 2012 jam 15.55 Wita dengan keluhan utama dikirim
dari dokter ahli kebidanan dan kandungan dengan G5P3A1
31 tahun, hamil 41 minggu + bekas SC. Nyeri perut bagian bawah belum dirasakan,
pelepasan lendir campur darah (-), pelepasan air dari jalan lahir (-),
pergerakan janin (+). RPD disangkal.
Riwayat kehamilan sebelumnya : hamil pertama keguguran
setelah hamil 2 bulan (1999); hamil kedua anak perempuan, lahir spontan, letak
kepala, hidup (2001); hamil ketiga anak laki-laki, lahir spontan, letak kepala,
hidup (2005); hamil keempat anak laki-laki, lahir dengan SC a.i letak sungsang,
hidup (2007).
Status
Praesens : dalam batas normal
Status
Obstetrik :
TFU : 32 cm Letak Janin : Letak kepala pu-ki
BJA : 12-13-12 His : (-)
PD : portio
tebal lunak, arah aksial, pembukaan 1 jari, ketuban (-), pp kepala HI
Diagnosis Sementara
G5P3A1, 31 tahun,
hamil 41-42 minggu, belum inpartu + bekas SC.
Janin intra uterin, tunggal, hidup, letak kepala.
Sikap
Ø
Seksio Sesarea
Ø
Konseling, Informed
consent
Ø
Sedia donor, setuju operasi
Ø
Laboratorium lengkap, USG, NST
Ø
Observasi tekanan darah, nadi , respirasi, suhu,
his, BJJ
Observasi Persalinan
Tanggal 7
Januari 2011:
Jam 17.10 WITA : Penderita didorong
ke OK cito
Jam 17.37 WITA : Operasi
dimulai, dilakukan SCTP
Jam 17.42 WITA : Lahir bayi ♀, BBL 3600 gr,
PBL 50 cm, AS 7-9
Jam 18.47 WITA : Operasi
selesai
LAPORAN OPERASI
Pasien
dibaringkan terlentang di atas meja operasi dilakukan aseptik dan antiseptik
pada abdomen dan sekitarnya dengan povidon iodine. Penderita ditutup dengan
doek steril, kecuali lapangan operasi. Dalam keadaan GA dilakukan insisi linea
mediana inferior pada luka bekas operasi. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai
fascia. Fascia dijepit dengan Kocher diperlebar ke atas dan ke bawah. Otot
disisihkan ke samping, tampak peritoneum. Peritoneum digunting kecil dan
diperlebar ke kiri dan ke kanan. Tampak uterus gravidarum. Identifikasi segmen
bawah rahim. Vesika urinaria dilindungi dengan haak abdomen. Segmen bawah rahim
di insisi semi lunar, diperdalam sampai menembus cavum uteri. Keluar cairan
putih keruh. Identifikasi janin letak kepala, janin dilahirkan dengan meluksir
kepala. Jam 17.42 lahir bayi perempuan dengan BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat digunting diantara 2 klem kocher,
bayi diserahkan kepada sejawat neonati untuk penanganan selanjutnya. Identifikasi
plasenta, plasenta implantasi di fundus. Plasenta dilahirkan dengan tarikan
ringan pada tali pusat. Luka SBR dijepit dengan beberapa ring tang. Cavum uteri
dibersihkan dari sisa selaput pasenta. Luka SBR dijahit 2 lapis. Kontrol
perdarahan, tidak ada perdarahan. Identifikasi uterus bentuk normal, kedua tuba
dan ovarium baik. Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan bekuan darah. Dinding
abdomen dijahit lapis demi lapis. Peritoneum dijahit simpul dengan plain catgut,
otot secara simpul dengan plain catgut. Fasia dijahit dengan Descon I secara
jelujur. Fat dijahit 2 lapis secara simpul dengan cromic catgut. Kulit dijahit
sublentikuler dengan chromic catgut. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine.
Jalan lahir dibersihkan. Operasi selesai.
KU
post operasi : T: 130/80 mmHg, N: 88
x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC
TFU : 2 jbp
Kontraksi
uterus : Baik
Perdarahan : + 700 cc.
Diuresis : + 200 cc
Diagnosa Post Operasi
P4A1, 31 tahun, post SCTP atas
indikasi hamil 41-42 minggu + bekas SC.
Lahir bayi ♀, BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
Instruksi Post Operasi
Ø
Kontrol tanda vital, diuresis dan perdarahan
Ø
Puasa sampai peristaltik (+)/flatus (+)
Ø
Infus RL : D5% =
2 : 2 à
20 gtt/menit
Ø
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Ø
Metronidazole 2x500ng drips
Ø
Induxin 3x1 amp iv
Ø
Vitamin C
1 x 1 amp iv
Ø
Kaltrofen supp 1 x 2
Ø
Cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi
Ø
Bila Hb < 10 gr% → pro transfusi.
Laboratorium post operasi
Ø
Hemoglobin :
10,9 gr%
Ø
Leukosit :
16.300 /mm3
Ø
Trombosit :
244.000 /mm3
Ø
Eritrosit :
4,26 x 106 /mm3
Observasi Nifas
8 Januari 2012
S: (-)
O: KU: cukup Kes: CM
T: 130/80
mmHg N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt S:
36,80C
Peristaltik
(+), Flatus (-)
St.puerperalis: Mammae: laktasi -/-, infeksi -/-
Abdomen: TFU 2 jbp
Kontraksi
uterus baik
Luka
operasi terawat
A: P4A1,
31 tahun, post SCTP atas indikasi hamil 41-42 minggu + bekas SC hari I.
Lahir bayi
♀, BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
P: ASI on
demand
Rawat luka
Diet minum
sedikit-sedikit
Ceftriaxone 3x1 gram iv
Metronidazole inj 3 x 0,5 gram IV
Vitamin C 1 x 1 amp iv
9 Januari 2012
S: (-)
O: KU: cukup Kes: CM
T: 120/80 mmHg N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt S: 36,50C
Peristaltik
(+), Flatus (+)
St.puerperalis: Mammae: laktasi -/-, infeksi -/-
Abdomen: TFU 2 jbp
Kontraksi
uterus baik
Luka
operasi terawat
A: P4A1,
31 tahun, post SCTP atas indikasi hamil 41-42 minggu + bekas SC hari II.
Lahir bayi
♀, BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
P: ASI on
demand
Aff infus,
aff kateter
Mobilisasi
Cefadroxil 3x500 mg
Metronidazole 3x500 mg
Sulfas ferosus 2x1
Vitamin C 3x100 mg
10 Januari 2012
S: (-)
O: KU: cukup Kes: CM
T: 120/80
mmHg N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt S:
36,80C
Peristaltik
(+), Flatus (+)
St.puerperalis: Mammae: laktasi +/+, infeksi -/-
Abdomen: TFU 2 jbp
Kontraksi
uterus baik
Luka
operasi terawat
A: P4A1,
31 tahun, post SCTP atas indikasi hamil 41-42 minggu + bekas SC hari III.
Lahir bayi
♀, BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
P: ASI on
demand
Rawat luka
Diet TKTP
Cefadroxil 3x500 mg
Metronidazole 3x500 mg
Sulfas ferosus 2x1
Vitamin
C 3x100 mg
11 Januari 2012
S: (-)
O: KU: cukup Kes: CM
T: 130/80
mmHg N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt S:
36,50C
Peristaltik
(+), Flatus (+)
St.puerperalis: Mammae: laktasi +/+, infeksi -/-
Abdomen: TFU 2 jbp
Kontraksi
uterus baik
Luka
operasi terawat
A: P4A1,
31 tahun, post SCTP atas indikasi hamil 41-42 minggu + bekas SC hari IV.
Lahir bayi
♀, BBL 3600 gr, PBL 50 cm, AS 7-9.
P: ASI on
demand
Cefadroxil 3x500 mg
Metronidazole 3x500 mg
Sulfas ferosus 2x1
Vitamin
C 3x100 mg
Pasien dipulangkan.
Narasumber : dr. Christian D Bato
Tidak ada komentar:
Posting Komentar