Health Education : Laporan Hasil Wawancara [psikiatri (kejiwaan)]

STATUS UJIAN PSIKIATRI

I.                   IDENTITAS PASIEN

Nama                           :           Ny. Sofia Panaha

Umur                           :           77 tahun

Jenis Kelamin              :           Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir :           Bambuh 7 Juni 1934

Status Perkawinan      :           Menikah

Suami                          :           1 orang (†)

Anak                           :           7 orang

Pendidikan Terkahir    :           Tidak tamat SD

Pekerjaan                     :           Petani  

Suku/Bangsa               :           Talaud/Indonesia

Agama                         :           Kristen Protestan

Alamat Sekarang         :           Desa Bambuh, Kec. Gembe Kab. Talaud

Tanggal Pemeriksaan  :           14 November 2011

Tempat Pemeriksaan   :           RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

Cara masuk RS           :           Diantar oleh anak dan cucu

II.                STATUS INTERNA

A.    Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum    : Cukup

Kesadaran             : Compos Mentis

Tanda Vital           : T : 110/70; N : 80x/m; R : 20x/m; SB : 36,3 ⁰C

Kepala                   : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-

Toraks                    : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen              : Datar, lemas, bising usus Å normal

                                Hepar/Lien : tidak teraba

Ekstremitas            : Edema y, turgor kembali cepat, akral hangat

B.     Pemeriksan Neurologis

GCS          : E₄M₆V₅

TRM          : Tidak ada

Mata          : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya Å/Å

C.     Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorim masih direncanakan

III.             RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari

1.      Autoanamnesis tidak dapat dilakukan karena penderita tidak bisa berbahasa Indonesia, hanya bisa berbahasa daerah Talaud.

2.      Alloanamnesis dengan cucu penderita pada tanggal 14 November 2011

A.    Keluhan Utama:

            Sering berbicara sendiri, berteriak – teriak tanpa alasan yang jelas, dan suka memberontak bila ada yang mendekati.

B. Riwayat gangguan sekarang :

-          Autoanamnesis :

            Penderita tidak bisa berbahasa Indonesia, hanya bisa berbahasa daerah Talaud, oleh karena itu setiap perkataan yang diucapkan oleh penderita diterjemahkan oleh cucu penderita ke dalam bahasa Indonesia. Dari pengamatan, pada saat ditanyakan suatu pertanyaan pada penderita, penderita seperti tidak menghiraukan pertanyaan tersebut dan terus berbicara sendiri dengan nada-nada tinggi. Namun ketika ditanyakan lebih lanjut tentang hal-hal yang terus dikatakannya tersebut, penderita hanya marah, diam dan menutup wajahnya dengan handuk yang dipegangnya serta ingin keluar dari ruangan.

-          Alloanamnesis :

Sering berbicara sendiri, berteriak – teriak, serta memberontak bila didekati dialami penderita sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Awalnya penderita mulai menyendiri dan berbicara sendiri sejak pulang dari kebun kelapa kurang lebih 2 minggu yang lalu, lama-kelamaan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu penderita mulai berteriak-teriak dan memberontak bila didekati.

Berdasarkan wawancara dengan cucu penderita, penderita adalah seorang pekerja keras. Setiap hari penderita pergi ke kebun untuk mengerjakan kebun kelapanya dan sering membuat kopra. Penderita dahulu memiliki beberapa kebun kelapa namun sekarang sudah diwariskan kepada anak – anaknya. Jadi penderita mengerjakan salah satu kebun milik anaknya. Suami penderita telah meninggal sejak ± 2 tahun yang lalu, dan hubungan penderita dengan suaminya ketika masih hidup baik-baik saja. Hubungan penderita dengan anak – anaknya dan keluarga besar cukup baik. Namun sejak pulang dari kebun kelapa kurang lebih 2 minggu yang lalu, penderita mulai menyendiri dan berbicara sendiri. Menurut cucu penderita saat penderita pergi ke kebun pada pagi hari, sikap penderita masih biasa – biasa saja, kemudian saat tiba di kebun penderita mendapati kebun kelapa yang biasa dikerjakannya sudah dikerjakan oleh anaknya. Sejak saat itu, penderita mulai menyendiri dan berbicara sendiri.

Isi pembicaraan dan teriakan-teriakan yang dikatakan penderita dalam bahasa daerah Talaud yang kemudian diterjemahkan oleh cucu penderita, mengatakan bahwa dirinyalah yang menciptakan terang, bumi dan isinya. Penderita berulang – ulang kali mengatakan hal tersebut dan terus menekankan hal tersebut. Penderita juga berbicara tentang salib yang telah turun ke dalam liang kubur. Selain itu penderita sering mendengar bisikan – bisikan namun penderita tidak pernah mengatakan isi bisikan tersebut. Penderita juga sering melihat binatang besar di depannya dan melihat burung besar seperti malaikat.

Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari karena terus berbicara sendiri. Penderita kemudian dibawa berobat oleh keluarga penderita karena sikap penderita yang semakin suka menyendiri, berbicara terus dan suka memberontak bila didekati.

      C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1)      Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri.

2)      Riwayat gangguan medis

Tidak ada riwayat trauma capitis, malaria, ataupun kejang pada pasien.

3)      Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan zat – zat psikoaktif.

IV.             RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1.      Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak diketahui

2.      Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Tidak diketahui

3.      Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Tidak diketahui

4.      Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Tidak diketahui

5.      Riwayat masa dewasa

a)      Riwayat pendidikan

Tidak tamat SD

b)      Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani

c)      Riwayat psikoseksual

Tidak bisa dievaluasi

d)     Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah, namun sudah menjanda sejak 2 tahun yang lalu

e)      Kehidupan beragama

Pasien beragama Kristen Protestan dan cukup rajin beribadah.

f)       Aktivitas sosial

Pasien dikenal sebagai pribadi yang aktif dan mudah bergaul

g)      Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada

h)      Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal dengan salah satu anaknya, namun kehidupan sehari – hari terutama untuk makan dan minumnya disediakan oleh cucunya yang tidak tinggal serumah dengan dirinya.

i)        Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara. Memiliki 7 orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan tidak ada masalah.

                                                                             

V.                STATUS MENTAL

1.      Deskripsi Umum

-          Penampilan

Pasien adalah seorang perempuan, berusia sekitar 70an, bentuk badan kurus, berkulit sawo matang. Rambut ikal, pendek dan tidak rapi. Ekspresi wajah terlihat tegang. Mengenakan piama berwarna biru dan membawa handuk berwarna oranye. Tangan pasien berkuku pendek. Pasien menggunakan sandal berwarna putih

-          Perilaku dan psikomotor

Selama wawancara pasien tidak menjawab pertanyaan yang ditanya oleh pemeriksa yang diterjemahkan dalam bahasa daerah Talaud. Dan apabila pertanyaan diberikan kepada penderita, penderita memberontak dan ingin keluar dari ruang pemeriksa.

-          Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak kooperatif dalam menjawab pertanyaan.

2.      Karakteristik bicara

Selama wawancara, penderita berbicara sendiri dalam bahasa daerah Talaud dengan nada yang tinggi dan seperti marah – marah.

3.      Alam perasaan (mood) dan ekspresi (afek)

-          Mood : irritable

-          Afek   : appropriate affect

4.      Gangguan persepsi

Penderita mengalami halusinasi visual seperti melihat binatang besar dan burung besar seperti malaikat. Penderita juga mengalami halusinasi auditorik, dimana penderita mendengar ada yang bersuara kepadanya, tetapi penderita tidak mengatakan isi bisikan tersebut.

5.      Proses Pikir

Bentuk pikiran : Tidak dapat dievaluasi

Isi pikiran         : Waham (belum bisa dievaluasi), Perseferasi

6.      Kesadaran dan fungsi kognitif

-          Tingkat kesadaran                        : kompos mentis

-          Orientasi                                       : tidak dapat dievaluasi

-          Daya ingat                                    : tidak dapat dievaluasi

-          Kemampuan baca dan menulis     : tidak dapat dievaluasi

-          Kemampuan visuospasial             : tidak dapat dievaluasi

-          Kemampuan menolong diri sendiri

Pasien dapat mandi sendiri serta dapat makan dan minum sendiri.

-          Pengendalian impuls

Pasien sering berbicara sendiri

-          Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial  : Terganggu

Penilaian realitas : Terganggu

Tilikan                 : Derajat 1

VI.             IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

            Telah diperiksa seorang pasien, Sofia Panah, jenis kelamin perempuan, umur 77 tahun, suku Talaud, agama Kr. Protestan, pendidikan tidak tamat SD, tinggal di desa Bambu Kecamatan Gemeh Kabupaten Talaud. Pasien diperiksa  di Poli Jiwa RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 14 November 2011 dengan keluhan utama sering berbicara sendiri, suka menyendiri dan berteriak-teriak. Pada pasien terdapat halusinasi audiotorik, dimana pasien sering mendengar bisikan-bisikan, juga halusinasi visual dimana penderita sering melihat binatang besar dan burung besar seperti malaikat. Terdapat waham pada pasien dimana pasien meyakini bahwa pasien yang menciptakan terang, langit dan isinya. Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan neurologis dan fisik umum.

VII.          DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I             : Gangguan Psikotik Akut (F23.0)

Aksis II           : Tidak ditemukan ciri-ciri kepribadian tertentu

Aksis III          : Tidak ada diagnosis

Aksis IV          : Masalah Keluarga

Aksis V           : GAF 60 - 51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII.       DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan psikotik akibat suatu kondisi medik umum

2. Pre-demensia dengan gejala psikotik

3. Gangguan waham

IX.             PROBLEM

A.    Organobiologi       :

Faktor genetik gangguan jiwa tidak ada

B.     Psikologi                :

Saat datang, pasien terlihat ingin menolak dan hendak meninggalkan ruangan periksa.

C.     Lingkungan & Sosial Ekonomi :

Pasien tidak memiliki masalah psikososial.

X.                PERENCANAAN TERAPI

A.    Psikofarmakologi

Risperidon 2 mg  2 x ½ tab

Trihexylphenidil 2 mg 2x1 tab (k/p)

Diazepam 5 mg 0 – 0 – 1 (k/p)

B.     Psikoterapi dan intervensi psikososial

Psikoterapi individual (suportif)

C.     Konseling Keluarga

Memberi pengertian kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, sering berkomunikasi dengan pasien, serta memberi dukungan kepada pasien untuk beraktivitas di luar rumah dan berinteraksi dengan orang lain melalui pekerjaan maupun aktivitas sosial lainnya.

XI.             PROGNOSIS

Dubia ad bonam

XII.          ANJURAN

   Dianjurkan kepada keluarga pasien untuk mengawasi dan membantu pasien dalam melakukan pengobatan secara teratur dan berkelanjutan sesuai anjuran dokter ahli kesehatan jiwa.

XII. DISKUSI

            Berdasarkan anamnesis, wawancara psikiatri, pemeriksaan fisik dan status mental dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini Ganguan Psikotik Akut dengan Predominan Waham.

            Pasien sering beranggapan bahwa pasien adalah pencipta terang, bumi dan segala isinya. Pasien memiliki gejala halusinasi auditorik dimana pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan juga gejala halusinasi visual dimana pasien sering melihat binatang besar dan burung besar seperti malaikat yang sudah berlangsung selama 2 minggu. Pasien juga sering berbicara sendiri sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.

            Pada pasien ini, terapinya diberikan Risperidon 2x1mg/hr. Risperidon merupakan golongan obat anti psikosis atipikal. Trihexylphenidil 2x2mg juga diberikan untuk diminum apabila diperlukan, untuk mencegah extra-pyramidal syndrome yang dapat timbul akibat pemakaian antipsikosis. Diazepam 5 mg diminum pada malam hari dikarenakan keluarga pasien mengeluh pasien sukar beristirahat pada malam hari.

            Psikoterapi sulit dilakukan pada pasien ini, dikarekan kesulitan berkomunikasi. Pasien tidak bisa berbahasa Indonesia, dan hanya bisa berbahasa daerah Talaud. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami  pasien serta pengobatannya, sehingga keluarga dapat memahami dan menerima  kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan.

Narasumber : dr. Christian D Bato